25

Здоровый 25-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи после того, как случайно повредил левую руку циркулярной пилой во время резки пиломатериалов.

При обращении у пациента имелся разрыв тыльной стороны кисти длиной 10 см на уровне пястно-фаланговых суставов указательного, среднего, безымянного и мизинца. Все пальцы были хорошо перфузированы, имели нормальное насыщение кислородом во всех пальцах и сохраняли чувствительность. На первичных рентгенограммах у него обнаружены переломы пястных костей указательного, среднего и безымянного пальцев, а также проксимальной фаланги мизинца (рис. 1). В тот же день его доставили в операционную для ирригации, санации и хирургической фиксации переломов пястных костей указательного, среднего и безымянного пальцев левой руки, а также проксимальной фаланги мизинца. Мы также выполнили ремонт сухожилий длинного разгибателя большого пальца, сухожилия собственного указательного разгибателя и сухожилий общего разгибателя пальцев со второго по пятый пальцы (рис. 2).

На осмотре через 4 месяца после операции поступил жалобы на скованность в безымянном и мизинце левого пальца. При осмотре у него наблюдалось отставание в разгибании 7° в ПМФ-суставе безымянного пальца и 10° в проксимальном межфаланговом (ПМФ) суставе мизинца, а также ограничение сгибания ПМФ-сустава мизинца от 10° до 30°. Рентгенограммы продемонстрировали гипертрофическое несращение указательной пястной кости (рис. 3).

На следующей неделе ему были проведены ирригация, санация и восстановление несращения перелома левой указательной пястной кости, а также тенолиз разгибателей безымянного пальца и мизинца и дорсальная капсулотомия сустава PIP мизинца (рис. 4). На месте несращения указательной пястной кости отмечалось гнойное образование. Интраоперационные посевы были отрицательными. Интрамедуллярный винт был удален и ревизионная фиксация выполнена с помощью 2-мм блокирующей пластины. Пациентка прошла 7-дневный курс антибиотикотерапии пероральным Бактримом (триметоприм и сульфаметоксазол, Sun Pharma).

Через 11 месяцев после травмы и процедуры указательного пальца у пациента усилилась боль и появился отек в области сустава ПЦП безымянного пальца. У него был полный диапазон движений в ПМФ-суставе безымянного пальца, но сохранялось отставание разгибателя ПМФ-сустава мизинца на 20°. У пациента также было легкое порезание указательного пальца над средним пальцем. Были сделаны рентгенограммы, которые продемонстрировали аваскулярный некроз головки пястной кости безымянного пальца, а также стойкое несращение пястной кости указательного пальца (рис. 5).

Смотрите ответ ниже.

Мы обсудили варианты лечения аваскулярного некроза головки пястной кости безымянного пальца в дополнение к повторному восстановлению несращения перелома пястной кости указательного пальца. Рассмотрев различные методы лечения безымянного пальца, мы остановились на пироуглеродной артропластике MCP, чтобы облегчить боль при сохранении диапазона движений. Что касается указательного пальца, мы рекомендовали восстановление несращения с помощью аутотрансплантата дистальной лучевой кости и восстановление лучевой коллатеральной связки указательного пальца сустава ПЦФ, поскольку у него также была слабость лучевой кости сустава ПМС.

Больного укладывали на спину на операционный стол с ручным столиком. После внутривенной седации бригада анестезиологов провела блокаду Бира. Левая верхняя конечность была подготовлена ​​и забинтована обычным стерильным способом.

Делали продольный разрез по дорсальной поверхности пястной кости указательного пальца через кожу и подкожную клетчатку. Сухожилия разгибателей были втянуты, надкостница резко приподнялась над указательной пястной костью. Предыдущую пластину над указательной пястной костью удалили и использовали остеотом для мобилизации места несращения, которое затем обработали кюреткой. У пациента было гипертрофическое несращение. Затем из дистальной лучевой кости был взят аутотрансплантат дистальной лучевой кости. Продольный разрез был сделан на дорсальной поверхности левого запястья, сразу за бугорком Листера. Из этого разреза был взят кортико-губчатый костный трансплантат размером 1 на 1 см из бугорка Листера, а также губчатый костный трансплантат. Спонгиозный костный трансплантат был упакован в место несращения вместе с кортико-губчатым костным трансплантатом размером 1 на 1 см. Запирающая Т-образная пластина толщиной 2 мм была контурирована по радиальной стороне указательной пястной кости с последующей фиксацией проксимальными и дистальными винтами. Сустав MCP указательного пальца подвергся нагрузке при рентгеноскопии, и было отмечено значительное ослабление лучевой кости в суставе MCP. У пациента произошел отрыв лучевой коллатеральной связки сустава ПЦП указательного пальца в месте ее прикрепления к основанию проксимальной фаланги. Шовный фиксатор (Arthrex) диаметром 2,2 мм накладывался на лучевое основание проксимальной фаланги указательного пальца с последующим продвижением лучевой коллатеральной связки с ПХС суставом под углом 30° сгибания и радиального отклонения. Это стабилизировало сустав MCP.